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Comment analyser les problèmes liés à l’analyse des racines – Guide complet

par | Last updated Feb 23, 2024 | Pandora FMS

analisis de raiz

Pour comprendre ce qu’est une analyse des causes racines (Root Cause Analysis ou RCA), nous devons partir du fait qu’une cause racine est un facteur qui a causé une non-conformité et doit être éliminée par l’amélioration des processus. La cause racine est la question centrale et la cause de plus haut niveau qui déclenche toute réaction de cause à effet qui conduit finalement au problème.

Contenu :

Situations nécessitant une analyse des causes profondes

En comprenant cela, l’analyse de cause profonde (Real Cause Analysis ou RCA) décrit un large éventail d’approches, d’outils et de techniques utilisés pour découvrir les causes des problèmes. Les approches RCA peuvent être orientées vers l’identification des véritables causes profondes, certaines sont des techniques générales de résolution de problèmes et d’autres offrent un soutien à l’activité centrale de l’analyse des causes profondes. Quelques exemples de situations courantes où l’analyse des causes profondes peut aider à résoudre des problèmes :

  • Manufacture : un fabricant de pièces informatiques a identifié que ses produits tombaient rapidement en panne en raison d’un défaut de conception sur l’une des puces. Après avoir effectué un RCA, une nouvelle puce a été développée éliminant le bogue.
  • Sécurité : après qu’un patient ait subi une chute malheureuse alors qu’il se trouvait dans les locaux d’un hôpital, il a été constaté par RCA qu’il ne portait pas de chaussettes antidérapantes. Cela a conduit à définir des changements dans les politiques, y compris des chaussettes antidérapantes pour s’assurer que tous les patients ont cette nouvelle mesure de sécurité supplémentaire.
  • Développement de logiciels : suite aux plaintes des clients concernant un logiciel qui a échoué de manière inattendue lors de son utilisation, un RCA a été effectué, indiquant clairement qu’il existait des erreurs de conception à l’origine des défaillances. L’entreprise a appliqué de nouveaux processus de test avant le lancement de tout produit, améliorant ainsi la satisfaction des clients.
  • Construction : le RCA réalisé en raison du retard dans l’achèvement d’un projet a révélé que les composants critiques avaient été livrés en retard, ce qui a conduit à la définition de processus d’achat plus stricts pour assurer la livraison en temps opportun.
  • Commerce : dans un magasin de détail, il a été observé que ses étagères étaient souvent vides. Lors de la réalisation d’un RCA, il a été constaté que le processus de commande du magasin était inadéquat, entraînant des retards dans les commandes. Il a été décidé que le magasin mettrait en œuvre un nouveau processus de commande pour éviter les retards et garder les étagères complètement approvisionnées.
  • Aliments : un restaurant connaissait de fréquents problèmes de sécurité alimentaire. Grâce à RCA, il a été constaté que les employés n’étaient pas formés aux procédures de sécurité alimentaire. Le restaurant a mis en place une formation et une supervision supplémentaires pour assurer le respect des normes de sécurité alimentaire et prévenir les problèmes futurs.

Les approches les plus courantes pour l’analyse de la cause racine comprennent les cinq pourquoi, les diagrammes en arête de poisson, l’analyse de l’arbre de défaillance (FTA), la cartographie de la cause racine et l’analyse de Pareto. Nous verrons chacune de ces approches :

Qu’est-ce que l’analyse des causes profondes ?

Selon Techopedia, l’analyse des causes profondes (RCA) est une méthode de résolution de problèmes utilisée pour identifier la cause exacte d’un problème ou d’un événement. La cause racine est la cause réelle d’un problème spécifique ou d’un ensemble de problèmes. L’élimination de la cause empêche l’effet indésirable final de se produire. Cette définition indique clairement que la RCA est une méthode réactive, contrairement à la méthode préventive, car elle ne s’appliquera qu’après la survenance d’un problème pour en rechercher la cause et éviter qu’il ne se reproduise.

L’importance de la RCA pour s’attaquer aux causes sous-jacentes réside dans le fait qu’il s’agit d’une analyse basée sur des processus et des procédures, qui aident à guider l’analyste de problèmes ou le décideur pour découvrir et comprendre les causes réelles des problèmes et, par conséquent, parvenir à une solution pratique qui empêche la récurrence de ce problème.

Objectifs et avantages de l’analyse des cas

RCA a pour objectif d’identifier la source originale d’un problème afin d’éviter qu’il ne se reproduise. En s’attaquant à la cause principale, il est également possible de mettre en œuvre des actions et des mesures préventives appropriées. Même si l’approche RCA est basée sur une réaction (la cause est analysée à partir d’un problème qui s’est déjà posé), il existe des avantages importants :

  • Découverte des causes et réaction plus immédiate : RCA vous permet d’intervenir rapidement pour résoudre un problème et éviter qu’il ne cause des dommages généralisés. Le processus de prise de décision devrait également être amélioré et plus opportun.
  • Compréhension pour des solutions efficaces : RCA détaille pourquoi un problème s’est produit et comprend les étapes impliquées dans le problème. Plus vous obtiendrez de détails sur le problème, plus il sera facile de comprendre et de communiquer pourquoi le problème s’est produit et de travailler en équipe pour développer des solutions.
  • Application de l’apprentissage pour prévenir les problèmes futurs : En effectuant un RCA et en prenant les mesures nécessaires pour éviter que les problèmes ne se reproduisent, il est également possible de développer un état d’esprit axé sur la recherche de problèmes de manière plus proactive.

Principes essentiels de l’analyse des racines

Pour mettre en œuvre un RCA, ses principes essentiels doivent être pris en compte pour assurer la qualité de l’analyse et, plus important encore, générer la confiance et l’acceptation de l’analyste par les parties prenantes (fournisseurs, clients, partenaires commerciaux, patients, etc.) afin de prendre des mesures spécifiques pour éliminer et prévenir les problèmes. Les principes qui sous-tendent RCA sont les suivants:

  • Mettre l’accent sur la correction des causes, pas seulement des symptômes – L’accent est mis sur la correction et la remédiation des causes profondes plutôt que seulement des symptômes.
  • Importance du traitement des symptômes à court terme. Évitez d’ignorer l’importance du traitement des symptômes d’un problème pour obtenir un soulagement à court terme.
  • Reconnaissance de la possibilité de causes multiples. Pour un même problème, tenir compte du fait qu’il pourrait y avoir plusieurs causes racines.
  • Se concentrer sur le « comment » et le « pourquoi », pas sur le « qui ». Vous devez vous concentrer sur comment et pourquoi un problème s’est produit, ne pas chercher de responsable.
  • Méthodologie et recherche de preuves concrètes. Pour effectuer un RCA, il faut être méthodique et trouver des preuves concrètes de cause à effet pour étayer les affirmations de cause à effet.

Il est également recommandé de fournir suffisamment d’informations pour définir un plan d’action correctif et de rechercher comment ces informations contribuent également à la prévention d’un problème futur.

Enfin, une approche globale et contextualisée est toujours recommandée, en tenant compte du fait que des systèmes interdépendants peuvent être impliqués dans une problématique.

Comment effectuer une analyse racine efficace : Techniques et méthodes

Pour réaliser un RCA, il existe quatre étapes essentielles :

  1. Identifier le problème/événement : Il est crucial d’identifier le problème ou l’événement en question et d’impliquer toutes les parties prenantes concernées afin de comprendre clairement la portée et son impact.
  2. La collecte de données : Comprend l’examen de la documentation, l’entretien avec les personnes impliquées dans la situation, l’observation des processus et l’analyse des informations disponibles afin de développer une vision globale du problème ou de l’événement.
  3. Identifier la (les) cause(s) racine (s) : Divers outils sont utilisés ici, tels que la méthodologie des cinq pourquoi, les diagrammes en arête de poisson, l’analyse du changement et l’analyse de Pareto, pour analyser les données collectées avant de concevoir les solutions qui abordent chaque facteur identifié. Cela pourrait inclure des changements/mises à jour de processus, la formation du personnel ou l’introduction de nouvelles technologies.
  4. Développer et mettre en œuvre des solutions : Superviser l’efficacité des stratégies choisies au fil du temps, en pouvant les ajuster si nécessaire au cas où des problèmes similaires réapparaîtraient plus tard.

    5. Certaines techniques et modèles pour mettre en œuvre un RCA sont:

    • Les 5 pourquoi ?

      C’est la première et la plus populaire technique de RCA. Cette méthode consiste à demander « pourquoi » cinq fois jusqu’à ce que la cause sous-jacente d’un problème soit révélée. Il est possible de trouver des réponses détaillées aux questions qui se posent. Les réponses deviennent de plus en plus claires et concises. Le dernier « pourquoi » doit conduire au processus qui a échoué. Exemple : si une entreprise de fabrication présente de nombreux défauts dans ses produits, alors, à l’aide d’une analyse de cinq « pourquoi », il pourrait être déterminé qu’aucun budget n’a été alloué parce que la direction ne l’a pas fait.

    • Analyse des changements/analyse des événements

      Consiste à analyser les changements qui conduisent à un événement sur une période plus longue et à obtenir un contexte historique. Cette méthode est recommandée lorsque vous travaillez avec plusieurs causes potentielles. Pour ce faire, il faut :

      • Faire une liste de toutes les causes potentielles qui ont conduit à un événement et pour chaque fois qu’un changement s’est produit.
      • Chaque changement ou événement est classé en fonction de son influence ou de son impact (interne ou externe, provoqué ou non).
      • Chaque événement est examiné et il est décidé s’il s’agissait d’un facteur non lié, corrélé, contributeur ou cause racine probable. Ici, vous pouvez utiliser d’autres techniques telles que les 5 pourquoi ?
      • On observe comment on peut répliquer ou remédier à la cause racine.

    • Diagramme en arête de poisson (Ishikawa)

      Ceux-ci peuvent identifier les causes principales en les divisant en catégories ou sous-causes. Par exemple, dans les cas où la satisfaction du client dans les restaurants est faible en raison de la qualité du service, la qualité de la nourriture, l’environnement, l’emplacement, etc. sont pris en compte. Ces sous-branches sont ensuite utilisées pour analyser le principal motif d’insatisfaction du client. Exemple :

      Comme vous pouvez le voir, le diagramme encourage le brainstorming en suivant des chemins ramifiés, qui ressemblent au squelette d’un poisson, jusqu’à ce que vous voyiez les causes possibles et que vous sachiez visuellement comment la solution modifierait le scénario. Pour construire le diagramme Ishikawa, le problème fondamental se situe dans la tête. Après avoir posé le problème fondamental, les épines du poisson sont tracées. La colonne vertébrale sera le lien entre les catégories de causes et le problème fondamental. Les catégories communes pour ce diagramme sont :

      • Personnes impliquées dans le processus.
      • Méthode ou comment le travail a été conçu.
      • Machines et équipements utilisés dans le processus.
      • Matériaux et matières premières utilisés.
      • Environnement ou facteurs causaux.

      Dans les épines, attachées à la colonne, les catégories ou groupes de causes sont inclus. Vous pouvez également attacher plus d’épines (sous-causes) aux épines du niveau supérieur, et ainsi de suite. Cela permet de visualiser la relation de cause à effet.

    • Une autre méthode est l’analyse de Pareto

      Qui est une technique qui peut aider à sélectionner la meilleure solution à un problème lorsqu’il existe de nombreuses solutions potentielles, en particulier lorsque les ressources disponibles sont limitées. L’analyse de Pareto découle de la règle 80/20, qui stipule que 80 % des résultats d’un événement sont le produit de 20 % des contributions. Cette technique permet aux utilisateurs de séparer un certain nombre de facteurs d’entrée qui imposeront probablement le plus grand impact sur l’effet ou le résultat. Donc, si le résultat est positif, les individus ou les entreprises décident de continuer avec les facteurs. Au contraire, les utilisateurs éliminent ces facteurs de leur plan d’action si l’effet semble être négatif.

    Conseils pour une analyse efficace des causes profondes

    Pour mettre en place un RCA, la première étape consiste à déterminer un seul problème à discuter et à évaluer. À partir de là, il faut suivre ces étapes pour un RCA effectif :

    • Établir l’approche du problème : En posant des questions clés, telles que qu’est-ce qui ne va pas ?, quels sont les symptômes ?
    • Comprendre le problème : En s’appuyant sur des organigrammes, des araignées ou une matrice de performance, en travaillant en équipe et en acceptant différentes perspectives.
    • Dessiner une carte mentale de la cause profonde du problème : Pour organiser des pensées ou des analyses.
    • Recueillir des données sur le problème : En s’appuyant sur des listes de contrôle, d’échantillonnage, etc.
    • Analyser les données : En utilisant des histogrammes, des diagrammes de Pareto, des diagrammes de dispersion ou des diagrammes d’affinité.
    • Identifier la cause racine : À l’aide d’un diagramme de cause à effet (tel que le diagramme en arête de poisson), les cinq pourquoi ou l’analyse des événements.
    • Définir les délais et éliminer la cause profonde.
    • Mettre en œuvre une solution.

    Il est recommandé de planifier de futures analyses racines, en tenant compte des processus, en prenant constamment des notes et en identifiant si une technique ou une méthode donnée fonctionne mieux pour les besoins de l’organisation et les environnements spécifiques de l’entreprise.

    Il est également recommandé de faire une analyse à la racine en cas de succès. RCA est un outil précieux pour trouver également la cause d’un résultat réussi, le dépassement des objectifs initialement fixés ou la livraison anticipée d’un produit et pouvoir ensuite reproduire la formule du succès. Ainsi, RCA aide également à hiérarchiser et à protéger les facteurs clés de manière proactive.

    En dernière étape, il est recommandé de superviser la solution, afin de détecter si la solution a fonctionné ou si des ajustements doivent être effectués.

    Conclusions

    Sans aucun doute, RCA est un outil précieux pour identifier la source originale d’un problème qui peut être critique pour l’organisation et réagir rapidement et efficacement, en plus d’éviter que le même problème ne se reproduise. Au-delà d’une approche réactive, RCA peut aider les organisations à mettre en œuvre des actions et des mesures préventives, et peut même cartographier le succès (analyse profonde en cas de succès) afin de pouvoir répliquer à l’avenir les mêmes facteurs clés qui ont conduit à la satisfaction du client, à l’obtention de niveaux de qualité adéquats ou à la livraison dans les délais d’un produit.

    Une autre chose très importante est que RCA permet d’améliorer la communication au sein de l’organisation, en détaillant pourquoi un problème est apparu et quelles mesures prendre pour le résoudre objectivement. Plus il y a de détails sur le contexte, plus il est possible d’impliquer les bonnes personnes avec des plans d’action clairs, avec des décisions soutenues et bien informées.

    Bien sûr, il existe différents outils d’analyse des causes profondes pour évaluer les données, chacun évaluant les informations avec une perspective différente. Aussi, pour comprendre un problème, il faut accepter différents points de vue et travailler en équipe pour obtenir les avantages de la RCA.

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