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Análisis de causa raíz explicado: definición, ejemplos y métodos

por | Last updated Feb 23, 2024 | Pandora FMS

analisis de raiz

Para comprender qué es un Análisis de Causa Raíz (Root Cause Analysis o RCA), debemos partir de que una causa raíz es un factor que causó una no conformidad y debe eliminarse mediante la mejora de procesos. La causa raíz es la cuestión central y la causa de más alto nivel que pone en marcha toda la reacción de causa y efecto que, en última instancia, conduce al problema.

Contenido:

Situaciones que requieren análisis de raíz

Entendiendo esto, el análisis de causa raíz (Real Cause Analysis o RCA) describe una amplia gama de enfoques, herramientas y técnicas utilizadas para descubrir las causas de los problemas. Los enfoques de RCA pueden estar orientados a identificar las verdaderas causas fundamentales, algunos son técnicas generales para la resolución de problemas y otros ofrecen apoyo para la actividad central del análisis de las causas fundamentales. Algunos ejemplos de situaciones comunes donde el análisis de causa raíz puede ayudar a resolver problemáticas:

  • Manufactura: un fabricante de piezas de computadora identificó que sus productos fallaban rápidamente por un fallo en el diseño en uno de los microchips. Después de llevar a cabo un RCA, se desarrolló un nuevo chip eliminando el fallo.
  • Seguridad: después de que un paciente sufriera una desafortunada caída mientras estaba dentro de las instalaciones de un hospital, mediante RCA se halló que no llevaba calcetines antideslizantes. Esto llevó a definir cambios en las políticas, incluyendo calcetines antideslizantes para garantizar que todos los pacientes tengan esta nueva medida de seguridad adicional.
  • Desarrollo de software: a raíz de las quejas de los clientes sobre un software que fallaba inesperadamente durante su uso, se llevó a cabo un RCA, dejando claro que sí existían errores en el diseño que causaban los fallos. La empresa aplicó nuevos procesos de prueba antes del lanzamiento de cualquier producto, mejorando la satisfacción de los clientes.
  • Construcción: el RCA realizado por el retraso en la finalización de un proyecto reveló que los componentes críticos se habían entregado tarde, lo cual derivó en la definición de procesos de adquisiciones más estrictos para garantizar la entrega oportuna.
  • Comercio: en una tienda minorista se observó que sus estantes estaban frecuentemente vacíos. Al realizar un RCA se descubrió que el proceso de pedidos de la tienda era inadecuado, provocando retrasos en los pedidos. Se tomó la decisión de que la tienda implementara un nuevo proceso de pedidos para evitar retrasos y mantener los estantes completamente abastecidos.
  • Alimentos: un restaurante experimentaba frecuentes problemas de seguridad alimentaria. Mediante RCA se descubrió que los empleados no estaban capacitados en los procedimientos de seguridad alimentaria. El restaurante implementó la capacitación y la supervisión adicionales para garantizar el cumplimiento de las normas de seguridad alimentaria y prevenir problemas futuros.

Los enfoques más comunes para el análisis de causa raíz incluyen los cinco porqués, los diagramas de espina de pescado, el análisis de árbol de fallos (FTA), el mapeo de causa raíz y el análisis de Pareto. Más adelante veremos cada uno de estos enfoques:

¿Qué es el Análisis de Raíz?

De acuerdo con Techopedia, el análisis de causa raíz (RCA) es un método de resolución de problemas que se utiliza para identificar la causa exacta de un problema o evento. La causa raíz es la causa real de un problema específico o un conjunto de problemas. Al eliminar la causa se evita que se produzca el efecto indeseable final. Esta definición deja claro que RCA es un método reactivo, a diferencia de preventivo, ya que se aplicará sólo después de que ha ocurrido un problema para buscar su causa y evitar que vuelva a ocurrir.

La importancia de RCA para abordar las causas subyacentes radica en que es un análisis basado en procesos y procedimiento, que ayudan a guiar al analista de problemáticas o tomador de decisiones para descubrir y comprender las causas reales de los problemas y, por lo tanto, llegar a una solución práctica que prevenga la recurrencia de dicho problema.

Objetivos y Beneficios del Análisis de Raíz

RCA tiene por objetivo identificar la fuente original de un problema para evitar que vuelva a presentarse. Al abordar la causa principal, también es posible implementar acciones y medidas preventivas apropiadas. Aun cuando el acercamiento de RCA se basa en una reacción (se analiza la causa a partir de un problema que ya se presentó), existen beneficios importantes:

  • Descubrimiento de causas y reacción más inmediata: RCA le permite intervenir rápidamente para solucionar un problema y evitar que cause daños generalizados. El proceso de toma de decisiones también debería mejorarse y ser más oportuno.
  • Comprensión para soluciones efectivas: RCA detalla por qué ocurrió un problema y comprender los pasos involucrados en el problema. Cuantos más detalles se obtienen sobre la problemática, más fácil será comprender y comunicar por qué ocurrió el problema y trabajar en equipo para desarrollar soluciones.
  • Aplicación del aprendizaje para prevenir problemas futuros: al realizar un RCA y tomar las medidas necesarias para evitar que vuelvan a ocurrir los problemas, es posible también desarrollar una mentalidad enfocada a hallar problemas en forma más proactiva.

Principios Esenciales del Análisis de Raíz

Para implementar un RCA, deben considerarse sus principios esenciales para asegurar la calidad del análisis y, lo más importante, generar confianza y aceptación del analista por parte de los interesados (proveedores, clientes, socios de negocios, pacientes, etc.) para emprender acciones específicas para eliminar y prevenir problemas. Los principios básicos de RCA son los siguientes:

  • Enfoque en corregir causas, no solo síntomas, el foco es corregir y remediar las causas de raíz en lugar de sólo los síntomas.
  • Importancia de tratar síntomas a corto plazo evita ignorar la importancia de tratar los síntomas de un problema para lograr un alivio a corto plazo.
  • Reconocimiento de la posibilidad de múltiples causas para un mismo problema, tener en cuenta que podría haber múltiples causas raíz.
  • Enfocarse en el “cómo” y “por qué”, no en el “quién”, se debe concentrar en cómo y por qué sucedió una problemática, no empeñarse en buscar a un responsable.
  • Metodicidad y búsqueda de evidencia concreta para llevar a cabo un RCA se debe ser metódico y encontrar evidencias concretas de causa y efecto para respaldar las afirmaciones de causa raíz.

También se recomienda proporcionar suficiente información para definir un curso de acción correctivo y buscar cómo esta información también contribuya a la prevención de una problemática a futuro.

Por último, se recomienda siempre un enfoque integral y contextualizado, considerando que en una problemática pueden estar involucrados sistemas interdependientes.

Cómo Realizar un Análisis de Raíz Eficaz: Técnicas y Métodos

Para llevar a cabo un RCA, existen cuatro pasos esenciales:

  1. Identificar el problema/evento: es crucial identificar el problema o evento en cuestión e involucrar a todas las partes interesadas relevantes para comprender claramente el alcance y su impacto.
  2. Recopilar datos: incluye revisar la documentación, entrevistar a los involucrados en la situación, observar los procesos y analizar la información disponible para poder desarrollar una visión integral del problema o evento.
  3. Identificar la causa(s) raíz: aquí se utilizan varias herramientas, como la metodología de los cinco porqués, los diagramas de espina de pescado, análisis de cambio y el análisis de Pareto, para analizar los datos recopilados antes de idear las soluciones que aborden cada factor identificado. Esto podría incluir cambios/actualizaciones de procesos, capacitación del personal o la introducción de nuevas tecnologías.
  4. Desarrollar e implementar soluciones: monitorear la efectividad de las estrategias elegidas a lo largo del tiempo, pudiendo ajustarlas cuando sea necesario en el caso de que problemas similares vuelvan a surgir más adelante.

    5. Algunas técnicas y modelos para implementar un RCA son:

    • Los 5 ¿por qué?

      Es la primera y más popular técnica de RCA. Este método consiste en preguntar “por qué” cinco veces hasta que se revela la causa subyacente de un problema. Se logra encontrar respuestas detalladas a las preguntas que surgen. Las respuestas se vuelven cada vez más claras y concisas. El último “por qué” debe conducir al proceso que haya fallado. Ejemplo: si una empresa de fabricación tiene muchos defectos en sus productos, entonces, mediante un análisis de cinco porqués, se podría determinar que no se ha asignado ningún presupuesto porque la dirección no lo hizo.

    • Análisis de cambios/análisis de sucesos

      Consiste en analizar los cambios que conducen a un evento por un período de tiempo más largo y se obtiene un contexto histórico. Se recomienda este método cuando se trabaja con varias causas potenciales. Para ello, se debe:

      • Hacer una lista de todas las causas potenciales que condujeron a un evento y por cada vez que se produjo un cambio.
      • Se clasifica cada cambio o evento según su influencia o impacto (interno o externo, provocado o no provocado).
      • Se revisa cada evento y se decide si era un factor no relacionado, correlacionado, contribuyente o causa raíz probable. Aquí se puede usar otras técnicas como los 5 porqués.
      • Se observa cómo se puede replicar o remediar la causa raíz.

    • Diagrama de Espina de Pescado (Ishikawa)

      Estos pueden identificar las causas principales dividiéndolas en categorías o subcausas. Por ejemplo, en los casos en los que la satisfacción del cliente en los restaurantes es baja debido a la calidad del servicio, se tiene en cuenta la calidad de la comida, el ambiente, la ubicación, etc. Estas subramas se utilizan posteriormente para analizar el principal motivo de insatisfacción del cliente. Ejemplo:

      Como puede verse, el diagrama fomenta la lluvia de ideas siguiendo caminos ramificados, que se asemeja al esqueleto de un pez, hasta ver las posibles causas y tener visualmente claro cómo la solución alteraría el escenario. Para construir el Diagrama Ishikawa, en la cabeza se sitúa el problema fundamental. Después de plantear el problema fundamental, se trazan las espinas del pez. La columna vertebral será el vínculo entre las categorías de causas y el problema fundamental. La categorías comunes para este diagrama son:

      • Personas involucradas en el proceso.
      • Método o cómo se diseñó el trabajo.
      • Máquinas y equipo utilizado en el proceso.
      • Materiales y materias primas utilizadas.
      • Medio ambiente o factores causales.

      En las espinas, adheridas a la columna, se incluyen las categorías o grupos de causa. También se pueden unir más espinas (subcausas) a las espinas del nivel superior, y así sucesivamente. Esto hace que se visualice la relación causa-efecto.

    • Otro método es el análisis de Pareto

      Una técnica que puede ayudar a seleccionar la mejor solución para un problema cuando hay muchas soluciones potenciales, sobre todo cuando los recursos disponibles son limitados. El análisis de Pareto se deriva de la regla 80/20, que establece que el 80% de los resultados de un evento son producto del 20% de las contribuciones. Esta técnica permite a los usuarios separar una serie de factores de entrada que probablemente impongan el mayor impacto en el efecto o resultado. Entonces, si el resultado es positivo, los individuos o empresas deciden continuar con los factores. Por el contrario, los usuarios eliminan esos factores de su plan de acción si el efecto parece ser negativo.

    Consejos para un Análisis de Raíz Efectivo

    Para implementar un RCA, el primer paso consiste en determinar un único problema para ser discutido y evaluado. A partir de ahí, se deben seguir estos pasos para un RCA efectivo:

    • Establecer el planteamiento del problema formulando preguntas clave, tales como ¿qué está mal?, ¿cuáles son los síntomas?
    • Entender el problema: apoyándose en diagramas de flujo, de araña o una matriz de desempeño, trabajando en equipo y aceptando diversas perspectivas.
    • Dibujar un mapa mental de la causa del problema para organizar pensamientos o análisis.
    • Recopilar datos sobre el problema apoyándose en listas de verificación, muestreo, etc.
    • Analizar los datos usando histogramas, diagramas de Pareto, gráficos de dispersión o diagramas de afinidad.
    • Identificar la causa raíz mediante un diagrama de causa y efecto (como el diagramas de espina de pescado), los cinco porqués o análisis de sucesos.
    • Definir plazos y eliminar la causa raíz.
    • Implementar una solución.

    Se recomienda la planificación de análisis de raíz futuros, teniendo presente los procesos, tomando notas constantemente e identificando si una técnica o un método determinados funciona mejor para las necesidades de la organización y los entornos específicos del negocio.

    También se recomienda hacer un análisis de raíz en los casos de éxito. RCA es una herramienta valiosa para hallar también la causa de un resultado exitoso, la superación de objetivos trazados inicialmente o la entrega anticipada de un producto y más adelante poder replicar la fórmula del éxito. De manera que RCA también ayuda a priorizar y proteger factores clave en forma proactiva.

    Como último paso, se recomienda supervisar la solución, para detectar si la solución ha funcionado o si deben realizarse ajustes.

    Conclusiones

    Sin duda alguna, RCA es una herramienta valiosa para identificar la fuente original de un problema que puede ser crítico para la organización y reaccionar con rapidez y eficacia, además de evitar también que vuelva a surgir la misma problemática. Más allá de un acercamiento reactivo, RCA puede ayudar a las organizaciones a implementar acciones y medidas preventivas, e incluso puede también mapear el éxito (análisis de raíz en casos de éxito) para poder replicar en un futuro los mismos factores clave que hayan conducido a la satisfacción del cliente, el logro de niveles de calidad adecuados o la entrega a tiempo de un producto.

    Algo también muy importante es que RCA permite mejorar la comunicación dentro de la organización, detallando el por qué surgió un problema y qué pasos seguir para resolverlo en forma objetiva. Cuantos más detalles se tengan del contexto, existe la posibilidad de involucrar a las personas adecuadas con cursos de acción claros, con decisiones sustentadas y bien informadas.

    Desde luego, existen diversas herramientas de análisis causa raíz para evaluar los datos, cada una evalúa la información con una perspectiva diferente. También, para entender un problema, hay que aceptar diversos puntos de vista y trabajar en equipo para alcanzar los beneficios de RCA.

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